Mini abord posterieur de hanche
JOURNEES LYONNAISES DE CHIRURGIE DE LA HANCHE 2003
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MINI ABORD POSTERIEUR DE HANCHE
JEAN PIERRE LANTUEJOUL
Clinique BELLEDONNE, GRENOBLE
Les mini incisions connaissent un regain d’intérêt depuis quelques temps dans tous les
domaines de la chirurgie orthopédique. Le but n’est pas ici de polémiquer sur l’intérêt d’une
telle méthode , mais de la décrire simplement
L’auteur utilise de façon quasi exclusive la mini arthrotomie pour la mise en place de prothèse
totale de hanche depuis 4 ans ,après avoir réduit de façon progressive la taille de ses incisions.
La réalisation de cette technique d’inspiration empirique et personnelle s’est faite sur une série
continue de plus de 600 PTH de première intention , dans un cadre dégénératif, sur les 4
dernières années . L’ incision de 5 à 7 Cm dans 99% des cas permet une voie d’abord
postérieure.
DESCRIPTION :
Le patient est installé en décubitus latéral. La technique est réalisée habituellement à deux
personnes : le chirurgien , et son instrumentiste.
L’incision reprend la ligne virtuelle de la postéro externe de MOORE , mais raccourcie, et
centrée sur le sommet du grand trochanter. La ligne d’incision est de 3 Cm de part et d’autre du
sommet, à mi chemin entre le rebord antérieur et postérieur.
Après section du fascia lata, la dissection se fait dans le sens des fibres, et parfois au delà , sous
la cicatrice 1 Cm plus loin . Le grand fessier est disséqué dans le sens de ses fibres. Un cadre
de Charnley est alors utilisé pour écarter le fascia lata. Ce matériel est peu encombrant car
enfoui, peu traumatisant et surtout robuste.
La dissection peut se faire classiquement le long du rebord postérieur du grand trochanter, sans
spécificité. La capsule est sectionnée en L inversé pour conserver un lambeau capsulaire. Une
fois la tête luxée, le col fémoral est exposé, un Hohman étant placé au contact du petit
trochanter pour repérer la hauteur de coupe, et surtout descendre et verticaliser la cicatrice afin
de sectionner le col sans abîmer la peau, et avec un repérage parfait.
Un premier clou de Steinman est alors mis en place pour repousser le lambeau capsulaire sur la
paroi postérieure, et protéger d’une certaine façon les éléments situés en arrière, et exposer le
cotyle. Un second clou est mis en place en avant pour soulever le moyen fessier et ,exposer le
cotyle en avant cette fois.
Après préparation du cotyle, le fraisage peut s’effectuer comme à l’accoutumé. La mise en
place préalable des deux clous me paraît à ce stade importante également pour protéger les
parties molles : la fraise est guidée, et glisse sur ces deux clous jusqu’au cotyle sans
Jean Pierre Lantuejoul
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traumatisme. Un Hohman peut indifféremment être placé sur la paroi antérieure ou postérieure
pour mieux exposer le cotyle.
La préparation du fût fémoral reste habituelle, généralement sans artifice technique sauf chez
les patients très musclés pour lesquels l’abord est profond . L’utilisation d’un Hohman se
révèle ici intéressante pour exposer le Merckel : il est placé le long de celui-ci pour le dégager.
La mise en place des implants définitifs reprend la procédure habituelle, avec ou sans ciment.
La fermeture peut s’effectuer selon les us et coutumes de chaque chirurgien : fermeture
capsulaire, ré-insertion du pyramidal, d’une baguette trochanterienne, et un cerclage peut
même être mis en place sur le Merckel si nécessaire. Un unique Redon est positionné de façon
systématique.
TRUCS ET ASTUCES :
Le centrage de l’incision est l’élément essentiel : trop en avant, et le grand trochanter gêne, trop
en arrière et le cotyle s’éloigne , condamnant dans les deux cas l’opérateur à s’agrandir..
Le rôle de l’instrumentiste est essentiel. Il est le fruit d’une habitude , car le placement du
genou tantôt en avant en rotation neutre pour mieux exposer le cotyle , tantôt en arrière en
rotation interne pour exposer le fût fémoral, permet d’augmenter le confort de l’opérateur.
Chez le patient très musclé, il est utile de s’aider d’un matériel spécifique pour soulever le
fémur, et abaisser la peau, la protégeant indirectement. Un élévateur de fémur permet de
préparer le fémur sans que la râpe ne vienne faire came sur la face antérieure du col, ce qui
peut la fragiliser.
Contrairement à une idée reçue, les obèses n’offrent pas de difficultés particulières.
Une râpe spécifique dont la courbure est limitée permet un moindre conflit cutané, mais cela
n’est pas obligatoire.
Il faut se méfier du positionnement du cotyle car l’ancillaire de pose définitive bute sur la
partie basse de la cicatrice : une verticalisation du cotyle peut se produire si l’on n’y prend
garde…
Les avantages objectifs d’une telle méthode sont difficiles à mettre en évidence car il existe
autant d’habitudes et de techniques que de chirurgiens. Il est logique de penser que les
douleurs, les pertes sanguines, la durée de l’intervention, et le risque de sepsis diminue,. mais
que dire du taux de luxation qui dépends de tant de facteurs?
D’un point de vu subjectif, il m’apparaît que la vitesse de récupération augmente, ainsi que le
confort post opératoire. Reste alors l’aspect de la cicatrice qui laisse les patients béats
d’admiration..
Ainsi, la mini incision postérieure de hanche est une technique qui ne révolutionnera pas la
chirurgie de la hanche pour des avantages très ” visibles ”. Elle requiert une habitude du
chirurgien, mais également de son aide, et n’est pas exempte de difficultés et de pièges qu’il
faut connaître pour les éviter..